2015年执业药师资格考试

《药学综合知识与技能》

第四节 骨质疏松症

一、概述

骨质疏松病因:由于生理（年龄、绝经）和病理（运动损伤、炎症、代谢内分泌疾病）等原因使骨组织中的钙含量丢失、骨空隙增加、机械性能下降，诱发病理性骨折。
依据病因可分为原发性骨质疏松、继发性骨质疏松、特发性骨质疏松。
原发性骨质疏松包括：
妇女绝经后骨质疏松：主要与绝经后雌激素不足有关；老年性骨质疏松：主要与增龄衰老有关。

诱发骨质疏松的原因

膳食结构不合理，长期缺钙。
高龄 绝经

妇女在停经或切除卵巢后。

妊娠或哺乳期妇女。钙流失

活动量小，户外活动少。

长期和大量的饮酒和吸烟等

长期服药

骨质疏松分类

原发性骨质疏松（占90% ）

绝经后骨质疏松症（ I型）

老年性骨质疏松症（ II型）

特发性骨质疏松症

继发性骨质疏松（占10%）

二、临床表现及诊断 补充知识

骨质疏松症的主要症状
1.骨痛 （胸、背、腰、膝等部位）。
2.身体姿势出现圆背或凹圆背，因骨质疏松可引起骨结构松散，椎体缩短，身体缩短3～4cm。
3.下肢肌肉痉挛，指（趾）甲变软、变脆和易裂。
4.骨密度检查可能低于同性别骨峰均值；早期进行检查雌、雄激素水平可能低于同性别均值。
5.易发生病理性骨折。

（一）药物治疗（药物种类）
骨质疏松症的治疗一般多采用联合用药的方案，其药物

包括：
①促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D；
②骨吸收抑制剂：双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素；
③骨形成刺激剂：甲状旁腺、氟制剂。

（二）不同类型 药物选择

1.老年性骨质疏松症

可选择钙制剂、维生素D或一种骨吸收抑制剂（以双膦酸盐尤其是阿仑膦酸钠）的“三联药物”治疗，为目前较为公认的治疗方案。 2011

2.妇女绝经后骨质疏松

钙制剂+维生素D+雌激素

3.原发或继发性骨质疏松
对骨质疏松尚可选择双膦酸盐或降钙素，降钙素存有止痛作用，可用于骨折或骨骼畸形所引起的慢性疼痛。

骨质疏松疼痛-降钙素

（三）继发骨质疏松

1.高尿钙继发甲旁亢 可用氢氯噻嗪减少尿钙丢失，另外选择双磷酸盐。

2.肾上腺皮质激素所致的骨质疏松

在治疗上可应用双磷酸盐，如氯曲膦酸钠、丙氨磷酸二钠（帕米磷酸钠）、阿仑膦酸钠等，而补钙和口服维生素D 400～800IU，仅可减少骨丢失量，但不能增加骨量。

3.抗癫痫药所致的骨质疏松

治疗时需长期口服维生素D，推荐每日摄取维生素D400～800IU，有时最高可达4000IU，才能恢复血清25-羟维生素D的水平。

四、用药注意事项与健康教育

1.雌激素应用注意事项
（1）严格掌握适应证，适用HRT的妇女仅是少数，剂量应个体化，初始剂量宜小。
（2）定期监测血浆雌激素水平。
（3）采用联合用药，雌激素与钙、维生素D、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果会优于单一用药，也可减少雌激素的用量。

2.降钙素应用注意事项
（1）对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，应用前宜作皮肤敏感试验。
（2）降钙素对高钙血症者禁用；妊娠期妇女慎用；对有皮疹、气管哮喘者慎用。
（3）在骨质疏松症治疗时，宜同时补充钙制剂。

3.双膦酸盐应用注意事项
双膦酸钠盐的不良反应：
一是胃肠道反应：
食管炎为主要不良反应，消化性溃疡不宜使用。可以静脉。

一不良反应是抑制骨质矿化：但仅见于第1代依替膦酸钠，是惟一的可导致骨软化药。

双膦酸钠盐应注意下列事项：

（1）为减少不良反应，在使用一种双膦酸盐药时，不得再合并应用其他双膦酸盐药。
（2）双膦酸盐的主要不良反应为食管炎、粪便潜血，凡有食管孔疝、消化性溃疡、皮疹者不宜应用。

为便于吸收，避免对食管和胃的刺激，口服含氮的双膦酸盐应于早晨空腹给药，并建议用足量水送服，保持坐位或立位，服后30min内不宜进食和卧床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。

（3）双膦酸盐对低钙血症者禁用；对双膦酸盐类药过敏者禁用。心血管疾病、儿童、孕妇驾驶员等。

（4）由于肾衰竭可致双膦酸盐的排泄延迟，因此，对严重肾功能不全者禁用。
（5）双膦酸盐不宜与非甾体消炎镇痛药和氨基糖苷类抗生素联合应用。与抗酸药、铁剂或含2价金属离子的药物合用，会降低本品的生物利用度。
（6）用于治疗高钙血症时，应同时注意补充液体，使一日尿量达2000ml以上。

4.钙制剂应用注意事项
（1）补钙的同时宜补充维生素D，维生素D是有效吸收钙所必需的。
（2）补钙应选用含钙量高、生物利用度好、制剂溶出度高的药。
（3）钙在体内吸收随着钙的摄人量增加而增加（摄入量和吸收量之间的关系）
（4）钙制剂与糖皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药合用，会减少钙的吸收，同时也影响异烟肼、四环素的吸收；与铁合用时，可使铁剂的吸收减少。
（5）补充钙制剂以清晨和睡前各服用一次为佳，睡前服用可使钙得到更好的利用。

（二）患者教育
保持健康的生活习惯、合理膳食、适度运动、常晒太阳，戒烟，少饮酒和咖啡、碳酸饮料也很重要。

此外，减少和避免患者摔跤和外伤，降低骨折的风险。

应用分析

【A型题】

【例题1】骨质疏松症的临床表现不正确的是（　）。
A.骨密度低

B.圆背或凹圆背

C.下肢肌肉痉挛

D.易发生病理性骨折

E.胸、背、腰、膝等部位疼痛，其中下肢痛最多见

【答案】E

应用分析

【A型题】

【例题2】老年性骨质疏松的“三联药物”治疗正确的是（　）。
A.钙制剂+维生素D+双膦酸盐

B.钙制剂+维生素D+降钙素
C.钙制剂+维生素D+雌激素

D.钙制剂+维生素D+雌激素受体调节剂
E.钙制剂+维生素D+甲状旁腺素

【答案】A

第五节 佝偻病 增

一、病因

1.日光照射不足 体内维生素D的主要来源为皮肤内7-脱氢胆固醇经紫外线照射生成。小儿户外活动少。

2.维生素D摄入不足 若日光照射不足或未添加鱼肝油等，则易患佝偻病。

3.生长过速 维生素D的需要量增加，所需维生素D也多。早产儿体内储存不足，极易发生佝偻病。

4.疾病与药物的影响 胃肠道或肝胆疾病影响维生素D及钙磷的吸收和利用；长期服用抗惊厥药物、糖皮质激素均可导致小儿发生佝偻病。

二、临床表现和辅助检查

（一）初期

多数小儿出生3个月左右起病，主要表现为神经、精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。

常伴与室温、季节无关的多汗，出现枕秃。

随着病情的进展，可出现颅骨软化、方颅、前囟迟闭、出牙晚；肋串珠、鸡胸、漏斗胸；

手镯、脚镯、0或X 形腿；脊柱后凸、侧弯以及肌肉关节松弛 (与低磷有关），生长发育迟缓等。

重症患者 常伴有贫血。

O型腿”俗称罗圈腿，医学上称为膝内翻（图A）；外八字腿又称“X型腿”，医学上称之为膝外翻（图B），是国内常见的畸形。

三、诊断

主要根据血液生化检查和X线骨骼 检查等进行诊断。

主要包括：血维生素D3水平降低

长骨骨骺软骨带明显增宽，干骺端 毛刷状、杯口状改变等

四、药物防治

(1)佝偻病的预防我国推荐的预防量为生后15日起至18岁每日补充维生素D 400IU， 最高可耐受量为800IU。

早产儿、双胎、体弱 儿或生长发育特别迅速的小儿每日800 ~ 1000IU，3月后改为400IU。

(2)佝偻病的治疗在佝偻病的治疗，口 服剂量 2000 ~ 4000IU/d (50 ?100ug/d)，1 个 月后改为维持量。

（二）钙剂

6个月以下、有过手足搐搦者肌注VD3的 前3天应该10%氯化钙5ml，tid,稀释后口服，3~5天后改为葡萄糖酸钙，防止髙氯性酸中毒。

因血钙低出现抽搐时，可即刻予10%葡萄 糖酸钙5?10ml加入25%葡萄糖液中缓慢静脉 推注，防止由于血钙骤升引起的呕吐或心跳骤停。

五、患者教育

1.定期户外活动

指导家长带小儿定期户外活动，直接接受阳光照射。活动时间由短到长，从数分钟增加至1小时以上。

夏季应避免太阳直射，可在阴凉处活动，尽量多暴露皮肤。冬季室内活动时开窗，让紫外线能够透过。

2.遵医嘱给予维生素D制剂，同时给予钙剂。